引言

• 急性胰腺炎是全球急诊入院常见原因，疼痛是常见症状且有预后意义
• 目前缺乏急性胰腺炎疼痛管理国际推荐，临床实践常借鉴腹部急症通用疼痛管理方法

方法

范围和目的

• 涵盖急性胰腺炎疼痛评估、治疗各方面，尤其关注儿科和孕期疼痛管理，提供出院时疼痛管理指导

指导委员会和支持学会

• 由欧洲胰腺俱乐部成员组成指导委员会，包括方法学家
• 多个欧洲学会和患者组织（GUTS Charities）支持项目，UEG提供资金

工作组

• 成立工作组，成员基于专业邀请，签署利益冲突表并定期更新

搜索问题制定和文献搜索

• 以PICO格式制定问题，经讨论确定最终列表，纳入患者组织建议的无证据问题
• 文献搜索至2025年6月

证据质量分级和声明定义

• 用PICO格式表述声明，用GRADE方法评估证据质量，缺乏直接证据时采用良好实践声明

共识过程

• 用Delphi平台投票，80%以上同意视为达成共识，多数章节一轮达成，第六章需三轮
• 初稿征求意见，最终版本送独立专家评审

急性疼痛管理通用原则

• 非特异性急性疼痛指南（如术后疼痛）可用于治疗急性胰腺炎疼痛
• 无研究比较AP和急性疼痛指南疗效，二者推荐相似，未来应评估患者相关方面
• 无禁忌时，AP相关疼痛治疗强度升级可参照其他急性疼痛情况
• 术后疼痛指南和AP文献推荐相似，应整合疼痛专家，未来需研究升级策略，临床应与专家讨论

急性胰腺炎疼痛病理生理

• 成人急性胰腺炎急性疼痛病理生理可能涉及伤害感受性和神经病理性疼痛成分，可能导致中枢敏化，多为混合性疼痛
• 有间接证据表明存在伤害感受性、神经病理性和伤害感受可塑性疼痛机制，未发现AP中伤害感受可塑性疼痛直接证据

急性胰腺炎疼痛评估

多维评估方法

• 鉴于多维评估在其他疾病（如慢性胰腺炎）中的益处，可考虑用于AP疼痛评估
• 缺乏AP中多维评估证据，多维评估可促进全面理解疼痛，现有指南可应用，PAN - PROMISE不是专门疼痛评估工具，慢性胰腺炎有综合评估工具

评估频率

• 参考急性疼痛一般证据，根据疼痛强度每5 - 60分钟评估一次
• 无AP疼痛评估频率研究，急性疼痛一般证据有限，患者偏好差异大

评估工具

• 数字评分量表（NRS）和视觉模拟量表（VAS）均适用于AP疼痛评估，NRS因依从性好可能更受青睐
• 未在AP中比较，基于急性疼痛一般比较得出结论

疼痛缓解评估

• 疼痛缓解在急性疼痛试验中显示出潜力，但在AP临床中其优越性未得到证实，多维评估可能更优但需考虑可行性
• 疼痛缓解证据少，患者需求和PGIC不能可靠反映疼痛缓解情况

急性胰腺炎疼痛治疗

WHO阶梯疗法与非WHO阶梯疗法对疼痛控制的影响

• 建议：轻度至中度疼痛，使用WHO阶梯疗法可能足以控制；重度疼痛，该方法可能不足，需使用更强效镇痛药如阿片类。逐步递减疗法可能更适合重度疼痛，但需更多研究
• 证据等级：非常低
• 推荐强度：弱
• 共识同意率：90%
• 评论：WHO止痛阶梯可用于AP疼痛管理，非阿片类为一线治疗，无效时用阿片类；但阿片类会加重恶心、便秘和呼吸抑制等；非甾体抗炎药可能加重肾损伤和胃肠道出血；WHO止痛阶梯未整合机制特异性管理、综合评估和非药物策略，无直接证据支持其为最佳方法

阿片类与非阿片类镇痛对疼痛控制的影响

• 建议：建议使用强阿片类，尤其是丁丙诺啡和喷他佐辛，但需大规模研究的高级别证据
• 证据等级：低
• 推荐强度：弱
• 共识同意率：93%
• 评论：非阿片类与阿片类止痛效果比较结果不一；现有证据受样本量小、方法异质性等限制，未来研究应关注大样本和相关决策结果

阿片类与非阿片类镇痛对安全性的影响

• 建议：当前证据表明阿片类治疗可能不会增加AP不良结局风险，严重疼痛患者不应因安全担忧延迟使用阿片类
• 证据等级：低
• 推荐强度：弱
• 共识同意率：90%
• 评论：阿片类不良反应引发安全担忧，临床和临床前研究结果不一致；先前荟萃分析未表明阿片类有安全问题，但评估安全的效力不足；研究存在局限性，如比较不同阿片类、未发现外周阿片拮抗有益作用等；有研究未发现阿片类处方与早期再入院有关，慢性阿片类使用仅见于复发性AP或慢性胰腺炎患者

NSAIDs和COX - 2抑制剂与其他镇痛方法对临床结局的影响

• 建议：NSAIDs不会增加不良事件或加重AP严重程度，但研究效力普遍不足；COX - 2抑制剂（帕瑞昔布联合塞来昔布/艾瑞昔布）可能降低进展为重症AP的风险
• 证据等级：低
• 推荐强度：弱
• 共识同意率：100%
• 评论：NSAIDs在AP中的作用存在争议，随机试验未发现非选择性NSAIDs与阿片类或安慰剂在不良事件上有差异，荟萃分析也证实其对胰腺坏死和重症AP发生率无影响，但研究有局限性；新兴证据表明COX - 2抑制剂可预防重症AP，两项随机试验表明帕瑞昔布可降低疾病严重程度和器官衰竭，但理论上COX - 2抑制可能损害肾灌注，且帕瑞昔布在许多国家缺乏监管批准

患者自控镇痛与静脉或口服镇痛对疼痛控制的影响

• 建议：患者自控（静脉）镇痛在急性疼痛管理中广泛使用，但在AP中应谨慎使用
• 证据等级：非常低
• 推荐强度：弱
• 共识同意率：95%
• 评论：患者自控镇痛用于AP疼痛控制的证据稀少；回顾性研究发现其会增加住院时间、延迟肠内营养时间和增加出院使用阿片类的可能性；随机对照研究发现IV氢吗啡酮PCA与肌内注射哌替啶相比，急性胰腺炎后液体聚集发生率更高、阿片类消耗更多、成本增加且不良事件更多；随机对照试验表明硬膜外镇痛比PCA止痛效果更好；使用PCA需谨慎选择患者、个体化和标准化剂量方案

非常规镇痛治疗与常规镇痛对疼痛控制的影响

• 建议：非常规镇痛药在AP疼痛管理中的作用仅为实验性，不建议用于标准临床实践
• 证据等级：非常低
• 推荐强度：弱
• 共识同意率：97%
• 评论：AP疼痛的病理生理学涉及胰腺炎症和神经源性炎症；非常规药物如抗惊厥药、抗焦虑药等的效果来自实验试验；实验大鼠模型显示鞘内加巴喷丁或NMDA受体拮抗剂与吗啡联合使用比单独使用更好；多项随机对照试验评估抗氧化剂在AP中的作用，但未给出其对疼痛管理影响的确切答案

非常规镇痛治疗与常规镇痛对安全性的影响

• 建议：当前证据极有限，无法明确非典型/非常规镇痛治疗在AP中的安全性，不建议用于常规临床实践
• 证据等级：非常低
• 推荐强度：弱
• 共识同意率：100%
• 评论：系统评价比较低剂量氯胺酮与吗啡，未发现两组在恶心发生率上有显著差异，低剂量氯胺酮也未降低缺氧率，但证据确定性低，且研究未专门针对AP疼痛，结论需从初步结果推断

干预措施与不干预对疼痛缓解的影响

• 建议：急性胰腺炎的一些局部并发症可能导致疼痛，识别和适当治疗这些并发症对疾病管理包括疼痛控制很重要，但当前证据不足以明确干预措施对疼痛缓解的影响，需要研究比较不同干预措施减轻AP疼痛的效果
• 证据等级：未分级
• 推荐强度：弱
• 共识同意率：100%
• 评论：当前重症急性胰腺炎指南将持续疼痛作为干预指征，但缺乏直接评估不同干预措施疼痛缓解效果的研究；随机试验关注临床结局而非疼痛评估；慢性胰腺炎中手术和内镜与疼痛缓解有关，但安慰剂对照数据稀缺；急性胰腺炎中疼痛通常为急性，中央敏化作用较小，局部并发症可能导致疼痛，识别和治疗并发症对整体管理包括疼痛控制很重要

硬膜外镇痛在急性胰腺炎中的作用

硬膜外镇痛联合标准治疗与标准治疗对疼痛控制的影响

• 建议：硬膜外镇痛联合标准治疗在急性胰腺炎中比单独标准治疗提供更好的疼痛缓解，改善患者报告结局和提高生活质量，特别是在重症AP患者中，当地有专业知识时推荐使用
• 证据等级：未分级
• 推荐强度：弱
• 共识同意率：92%
• 评论：硬膜外镇痛在急性胰腺炎中比标准治疗提供更好的镇痛，尤其是在预测的重症疾病中；RCT显示疼痛评分更低，荟萃分析显示镇痛效果更好且减少急救药物使用；一些研究报告整体临床结局改善；一项分析虽显示疼痛评分无显著差异，但硬膜外镇痛大幅降低阿片类需求；患者报告结局可能改善，出院后症状更少、生活质量更好

硬膜外镇痛与标准治疗对并发症发生率和严重程度及医院结局的影响

• 建议：硬膜外镇痛在AP中改善了观察性队列中的呼吸结局和生存率，但RCT结果不一致，整体益处不确定，建议在高质量研究完成前避免使用
• 证据等级：低
• 推荐强度：弱
• 共识同意率：94.7%
• 评论：临床前模型表明硬膜外镇痛可改善内脏灌注，支持其减少器官衰竭和局部并发症的假设，但临床数据不确定；观察性研究报告EA可降低ARDS/急性肾损伤和肠系膜缺血/死亡率，而RCT显示新器官衰竭或局部并发症无一致减少；对呼吸支持、住院时间和死亡率的影响在研究和荟萃分析中不一致，证据主要来自ICU队列，限制了对轻度急性胰腺炎的推广

硬膜外镇痛与标准治疗的安全性比较

• 建议：硬膜外镇痛是AP中一种安全的疼痛管理选择，严重并发症风险低，最常见问题是短暂性低血压，通常可良好控制，有专业知识时可考虑使用，严格无菌技术和密切监测至关重要
• 证据等级：中度
• 推荐强度：强
• 共识同意率：97%
• 评论：EA使用后最常报告的并发症是短暂性低血压，通常可自行缓解或通过液体复苏或血管活性药物支持处理；未报告严重神经或出血事件，仅一例高危多发伤ICU患者发生硬膜外脓肿，强调严格无菌导管护理的必要性；围手术期管理尤其是抗凝剂/抗血小板药物的管理很重要；总体而言，严格无菌和密切监测下，EA是AP中安全有效的镇痛策略

硬膜外镇痛与标准治疗对出院后持续疼痛发展的影响

• 建议：由于证据不足，硬膜外镇痛在预防急性胰腺炎后慢性疼痛复发中的作用尚不清楚，需要进一步研究探索AP中使用硬膜外镇痛后的出院结局
• 证据等级：未分级
• 推荐强度：弱
• 共识同意率：86%
• 评论：缺乏AP中硬膜外镇痛长期结局的研究，特别是关于出院后疼痛复发的研究，文献存在明显差距，需要进一步研究评估该治疗在患者中的长期疗效和安全性

补充治疗（中药）包括针灸

中药配方与常规治疗对缓解腹痛和改善肠道功能的影响

• 建议：中药配方柴芩承气汤可能对重症AP患者的疼痛控制和肠道症状有积极作用，建议使用，但可能与高钠血症发生率较高有关
• 证据等级：低
• 推荐强度：弱
• 共识同意率：81%

中药方剂柴芩承气汤

• 建议使用，对疼痛控制和肠道症状有积极作用，但可能与高钠血症发生率升高有关
• 证据确定性：低
• 推荐强度：弱
• 共识一致性：81%

针灸治疗

• 建议使用适当穴位的针灸，可有效缓解腹痛、减少口服进食时间且无明显副作用
• 证据确定性：低
• 推荐强度：弱
• 共识一致性：82.8%

充分止痛的影响

充分止痛对口服固体食物摄入时间的影响

• 充分止痛可预防肠内再喂养时疼痛复发，促进口服喂养耐受性，减少口服固体食物摄入时间；非阿片类镇痛药可能更可取
• 证据确定性：未分级
• 推荐强度：弱
• 共识一致性：95%

充分止痛对器官功能障碍/衰竭风险的影响

• 疼痛管理不佳可能增加器官功能障碍/衰竭风险，受影响的器官主要是肺、肾和心脏
• 证据确定性：未分级
• 推荐强度：弱
• 共识一致性：92%

充分止痛对肠梗阻和便秘的影响

• 充分止痛有助于减少肠梗阻持续时间，增强肠道蠕动，间接降低腹内高压，通过早期活动降低深静脉血栓或肺血栓栓塞风险
• 证据确定性：低
• 推荐强度：弱
• 共识一致性：92.5%

充分止痛对中枢神经系统致敏相关并发症的影响

• 充分止痛可减少中枢神经系统致敏相关并发症的频率和严重程度，包括慢性疼痛、出院后镇痛需求增加和阿片类药物依赖风险，但需要进一步研究
• 证据确定性：未分级
• 推荐强度：弱
• 共识一致性：95%

充分止痛对增强康复计划依从性的影响

• 建议考虑充分止痛可能增加急性胰腺炎患者对增强康复计划的依从性，尤其是轻度患者
• 证据确定性：非常低
• 推荐强度：弱
• 共识一致性：92.5%

充分止痛对完全活动能力和日常活动的影响

• 充分止痛有助于预防长时间疼痛，减少完全活动能力恢复时间和日常活动受损，缩短患者重返工作岗位的时间
• 证据确定性：未分级
• 推荐强度：弱
• 共识一致性：97%

充分止痛对生活质量和心理压力的影响

• 充分止痛可显著改善急性胰腺炎患者的生活质量，减少心理和心身压力
• 证据确定性：未分级
• 推荐强度：弱
• 共识一致性：85%

充分止痛对住院时间和再入院率的影响

• 建议考虑充分止痛可改善患者舒适度和身体活动能力，减少并发症，但与住院时间和再入院数据的关系仍存在矛盾
• 证据确定性：低
• 推荐强度：弱
• 共识一致性：95%

特殊人群

儿童急性胰腺炎止痛药物类型的影响

• 儿童急性胰腺炎中，使用的止痛药物类型（阿片类 vs 非阿片类）似乎不影响住院时间或重症监护病房入院情况
• 证据确定性：非常低
• 推荐强度：弱
• 共识一致性：84%

儿童急性胰腺炎喂养方式的影响

• 儿童急性胰腺炎中，口服喂养不会显著增加疼痛，建议考虑口服喂养；禁食患者和入院后24小时内进食患者的住院时间相似
• 证据确定性：低
• 推荐强度：弱
• 共识一致性：84%

儿科AP疼痛管理

• 儿科 AP 可借鉴术后多学科疼痛管理方法

孕期AP疼痛管理

• 孕期硬膜外镇痛缓解 AP 疼痛可能比阿片类更有效，但证据有限

出院与随访

• 无足够证据表明出院后定期随访可改善再入院风险或生活质量，需进一步研究
• 急性胰腺炎出院后疼痛患者不常规推荐定期影像学检查，但复发或疼痛加剧时应考虑以排除并发症
• 病因不明时可考虑内镜超声（EUS）检查
• 无临床指征或病因不明时，不常规推荐定期 CT 随访
• 磁共振胰胆管造影（MRCP）可评估与导管异常相关的胰腺炎病因，不推荐常规随访
• 无强证据表明酒精性病因与出院后阿片类药物使用增加有关，酒精性和胆源性 AP 出院时均可考虑使用阿片类药物止痛
• 复发性 AP 患者出院后可能更需阿片类药物治疗，需进一步研究痛觉处理的伤害感受性变化作用
• 急性胰腺炎和慢性胰腺炎急性发作患者出院时新阿片类药物处方无显著差异

讨论

• 急性术后疼痛指南推荐适用于 AP 急性疼痛治疗，无禁忌时治疗强度升级可参照其他急性疼痛情况
• 疼痛评估首选 NRS
• 轻 - 中度疼痛用简单镇痛药，重度疼痛用阿片类药物
• 强阿片类药物止痛效果优于非阿片类
• 阿片类治疗无增加不良结局风险，不应因安全顾虑延迟使用
• 针灸可缓解腹痛，缩短口服进食时间，有条件可考虑
• 中国以外使用中药和针灸可能因监管、实施障碍和缺乏随机对照试验证据而不可行
• 硬膜外镇痛是安全有效的止痛选择
• 儿童 AP 中，镇痛药类型不影响住院时间或重症监护入院
• 儿童应考虑多学科疼痛管理
• 指出 AP 疼痛管理未满足需求领域，如心理影响、生活质量、特定评估评分、疼痛管理方法、出院后疼痛管理等

治疗算法

• 诊断 AP 疼痛
• 使用 NSAIDs 和/或对乙酰氨基酚（PCM）静脉或口服
• 评估 NRS 疼痛评分
  • ≤ 3 分，用弱阿片类药物

    • 3 分，用强阿片类药物

    • 1 - 3 分，考虑补充神经调节、辅助实验性镇痛药、补充疗法（如针灸）

  • 3 分，用强阿片类药物

    • 3 分，用硬膜外镇痛

    • 1 - 3 分，考虑补充神经调节、辅助实验性镇痛药、补充疗法（如针灸）

未满足需求

病理生理学和评估

• 疼痛机制
• 哪些患者会经历疼痛
• 定量感觉测试（QST）预测作用
• 镇痛药对疼痛机制影响
• 综合多维度疼痛量表（包括生活质量）

疼痛治疗

• WHO 阶梯与降阶梯方法比较
• 阿片类药物对 AP 严重程度影响
• 不同阿片类药物在 AP 中的安全性

疼痛管理不足影响

• 固体食物口服时间
• 单器官或多器官功能障碍/衰竭风险
• 肠梗阻和便秘缓解
• 中枢神经系统敏化和慢性疼痛发展

儿科和孕期疼痛管理

• 多模式镇痛与阿片类药物对结局影响
• 硬膜外镇痛与静脉阿片类药物对疼痛强度及母婴结局影响

出院后疼痛管理

• 随访时间
• 影像学作用
• 出院时阿片类药物处方和长期使用

结论

• 系统回顾 AP 疼痛管理各方面，所有声明达成共识
• 确定未满足需求，强调未来研究优先领域
• 指南将在 5 年内或有新证据时审查修订